O que é glosa, seus tipos e como evitar na sua instituição

Segundo o Instituto de Estudos de Saúde Suplementar, os hospitais alegam que as glosas podem representar em média de 20% a 30% da conta hospitalar, gerando atrasos para o pagamento pelas operadoras de saúde. 

Por outro lado, também é estimado que o desperdício no setor gire em torno de 20%. Assim podem ser aliadas no combate a essas cobranças. Confira no artigo o que é, seus tipos, como negociar e como evitá-las. 

O que é glosa

A glosa, por definição, é o não pagamento pela operadora de saúde de algum item presente na conta hospitalar de um paciente após seu atendimento por motivos técnicos ou administrativos.  

Tal processo ocorre durante a análise da conta hospitalar geralmente feita por um enfermeiro ou médico auditor.

Nele é conferido se os procedimentos, medicamentos, equipamentos, diárias, honorários e outros itens estão de acordo com os protocolos e contratos feitos entre o hospital e a operadora de saúde. 

Caso o profissional auditor julgue determinado procedimento médico desnecessário, não pertinente ou que não esteja no contrato com o prestador de serviço o pagamento não é liberado.

Os tipos de glosas hospitalares

As glosas médicas são divididas em 3 tipos principais de acordo com a causa: Administrativa, técnica e linear. Veja as diferenças entre elas: 

Glosa administrativa 

A glosa administrativa é quando há um erro administrativo na composição da conta hospitalar. Um bom exemplo é quando há a cobrança de um número de diárias maior que o autorizado pelo plano de saúde. 

Glosa técnica

Já a glosa técnica é quando há alguma não conformidade no serviço de saúde prestado ao paciente. Um exemplo é quando alguma conduta foge ao protocolo clínico pré-estabelecido. 

Glosa linear

Por outro lado, também relacionado à assistência, a glosa linear é ausência de informações que justifiquem o uso de medicamentos, procedimentos ou outro item lançado na conta. 

Ocorre muitas vezes pela ausência de informações no prontuário do paciente ou nas anotações de enfermagem que corroborem para as decisões da equipe. 

Os principais motivos de glosa

Logo, os principais motivos de glosas são aqueles relacionados à falta de informações para a conferência da pertinência dos itens. Confira:

1. Falta de informações no prontuário

O prontuário é o local onde todas as ações devem ser descritas e documentadas por todos os profissionais envolvidos no cuidado do paciente. 

No entanto, esse não é o cenário que encontramos durante a auditoria de contas hospitalares. 

As anotações são quem vão comprovar a realização de determinado procedimento e irá liberar o pagamento.

Assim, mesmo que o procedimento seja autorizado, se não estiver no prontuário, o item não é aceito para pagamento. 

2. Falta de prescrição de medicamentos e procedimentos 

Seguindo a falta de informações no prontuário, a falta de prescrição é outro motivo de glosa. São elas que confirmam que a conduta médica foi realizada.

Sem as prescrições médicas realizadas de forma adequada o pagamento não é liberado pela operadora de saúde. 

3. Falta de aprazamento e checagem pela enfermagem 

Uma vez gerada a prescrição médica, é determinada a periodicidade da medicação. Ex: Medicamentos que devem ser administrados 1x ao dia, de 8 em 8 horas ou a cada 6 horas. 

Assim, é de responsabilidade do enfermeiro assistencial determinar os horários e confirmar que as medicações foram administradas no horário correto. 

A checagem é o que demonstra que determinado medicamento ou procedimento foi realmente efetuado. Logo, a ausência da checagem resulta na glosa. 

Como evitar glosas na instituição de saúde

Como vimos, essas ações podem gerar prejuízos para as instituições de saúde devido principalmente à falta de informações sobre o atendimento do paciente no prontuário.

Dessa forma, na prática, é necessário realizar algumas ações para evitá-las:

• Implantação de um prontuário eletrônico;
• Capacitação da equipe assistencial;
• Preencher todas as informações no prontuário de forma correta e completa;
• Anotar informações de administração de medicamentos e aprazamento; 
• Realização de auditorias internas;
• Negociação com a instituição

Dicas para negociação 

Caso seja possível uma negociação entre o prestador e a operadora de saúde, algumas dicas de oratória e comportamento podem ser valiosas para ambos os lados. 

Controlar as emoções é essencial. Em situações de conflitos, como no caso de glosas hospitalares, muitas vezes o profissional pode ficar ansioso, nervoso ou inseguro. 

Respirar fundo, fazer pausas ao falar e mostrar confiança são boas ações durante a argumentação. 

Não se intimide durante uma negociação! Afinal, com a prática, se torna uma rotina mais simples. 

Outra dica é usar a criatividade durante as negociações. Procure pelo maior número de informações possíveis do assunto tratado. Dessa forma você terá mais embasamento e um número maior de ideias para o seu acordo. 

Por último, crie a sensação de união com quem está negociando usando o pronome “nós”. Nessas situações é comum haver resistência da outra parte. 

Assim, explicar que ambos buscam o melhor cenário é um caminho promissor. 

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Fonte Carefy

A importância dos indicadores de auditoria em saúde

Além do processo operacional, a auditoria em saúde possui diversos indicadores para mensurar a efetividade da equipe e da assistência prestada aos beneficiários. No entanto, muitos ainda subestimam seu potencial ou não aproveitam suas vantagens em sua totalidade. Confira sua importância a seguir.

Por que ter indicadores de auditoria em saúde é tão importante?

Quando falamos em indicadores, devemos ter o conhecimento de que não basta ter informações mas sim saber utilizá-las a favor da instituição pois:

“O que não é medido não é gerenciado”

Se tratando de auditoria em saúde, os indicadores se tornam importantes porque auxiliam no planejamento de ações, no alcance de metas e embasam o gestor.

Já os indicadores de internação, por exemplo, ajudam em uma tomada de decisão mais rápida e assertiva, trazendo não só benefícios para o paciente mas também evitando custos desnecessários.

Assim, com uma visão clara da realidade, é possível gerenciar uma instituição com um menor risco.

A auditoria concorrente e de contas hospitalares devem ser utilizadas como ferramentas de apoio a decisão. Logo, seus dados gerados devem ser constantemente analisados para uma gestão de qualidade.

O que deve ser analisado?

Para a elaboração de indicadores, é importante que sejam analisadas as informações importantes de contratos, portarias, metas de desempenho, entre outros. 

Além disto, é imprescindível que seja utilizada uma base de dados confiável, pois apesar dos investimentos em tecnologia, a realidade de muitas instituições ainda esbarra em processos de trabalho não automatizados.

A utilização de prontuários eletrônicos, por exemplo, auxilia substancialmente a produção de dados, que serão transformados em informação e servirão como base para elaboração de índices.

Já em específico para a auditoria em saúde temos o Carefy que faz todo o monitoramento de pacientes internados, gerando indicadores estratégicos em tempo real.

Como auxiliam na gestão

Os indicadores auxiliam a gestão para realização de planejamentos estratégicos, demonstram pontos de atenção e tornam muito mais transparente a atuação dos profissionais. 

Para que uma instituição tenha progresso, é primordial a mensuração de seus dados e a transformação dos mesmos em informação.

A partir daí, pode-se gerenciar os recursos humanos e financeiros, para buscar o progresso. Ao progredir, surge a necessidade de manter a auditoria e assim por diante. 

A auditoria é uma ferramenta de gestão que deve ser sempre aplicada e aprimorada.

Com a área de auditoria estruturada, gerando indicadores confiáveis, ela será um braço da alta gestão e servirá para complementar a educação continuada da instituição. 

Exemplos de indicadores de auditoria

Alguns indicadores podem ser de grande auxílio na gestão dos pacientes internados tanto na parte assistencial como na análise recursos financeiros. Confira alguns: 

• Média de permanência;
• Altas por tipo;
• Número de eventos adversos por credenciado;
• Taxa de mortalidade por credenciado;
• Taxa de reinternação por credenciado;
• CIDs mais frequentes;
• Procedimentos mais realizados;
• Internações e diárias por acomodação;
• Custo total;
• Previsão do custo total;
• Valor glosado por categoria;

Esses são apenas alguns dos mais de 50 indicadores focados no processo de auditoria que encontramos.

Conclusão

Partindo do princípio de que a auditoria é educativa, esses setores devem estar em constante interação. Os processos e fluxos, inerentes a todas as áreas operacionais, devem ser beneficiados com a atuação da auditoria e educação continuada, refletindo em desfechos de maior qualidade e menor custo. 

Instituições que investem nestes setores têm ganhos a longo prazo.

Podemos concluir, desta forma, que os indicadores de auditoria em saúde são indispensáveis para que haja qualidade nos serviços prestados na área da saúde.

Como enfermeiro auditor, tenho um Instagram em que sempre abordo os conceitos de auditoria, sua importância além de oportunidades na área. Não deixe de me seguir no @enfermeiro_auditor e me enviem perguntas por lá!

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