Tabela TUSS: O que é e TUDO que você precisa saber

O código ou tabela TUSS faz parte dos componentes de representação de conceitos em saúde do Padrão TISS e estabelece uma terminologia única para procedimentos e itens assistenciais na saúde suplementar. Entenda o que é, seu uso e por que ele é importante. 

Nesse artigo você verá:

1. O que é a tabela TUSS
2. Qual sua importância
3. Seus benefícios
4. Como é o processo de adesão
5. Pontos de atenção do modelo TISS/TUSS
6. O papel do auditor em saúde no uso do Modelo TISS e TUSS

O que é código ou tabela TUSS?

A tabela TUSS é a padronização da nomenclatura e de códigos de procedimentos médicos com base na tabela CBHPM. É também a sigla para Terminologia Unificada da Saúde Suplementar sendo na realidade um desdobramento do Código TISS  

Dessa forma, o código TUSS, como também é conhecido é dividido em 4 categorias:

• Procedimentos Médicos;
• Diárias e taxas;
• Materiais e medicamentos;
• Órteses, próteses e materiais especiais;

Como parte componente do padrão TISS a tabela TUSS identifica eventos e itens assistenciais através de uma nomenclatura.

Segundo a ANS e a RN 305, as operadoras de saúde e seus prestadores de serviço devem obrigatoriamente atender as normas de aplicabilidade definidas pelos órgãos reguladores como ANVISA e Ministério da Saúde.

Assim, a Agência Nacional de Saúde (ANS) é a responsável pelo estabelecimento da TUSS e também de suas atualizações.

A importância da tabela TUSS

Antes da existência da tabela Tuss era comum haver divergências nominais entre hospitais, operadoras de saúde e o órgão regulador, já que, cada um adotava uma terminologia para um mesmo procedimento. 

Isso era um empecilho para os setores, em especial financeiros e de auditoria em saúde, já que, dificultava a identificação de procedimentos realizados, gerando morosidade no processo e especialmente o aumento de glosas hospitalares. 

Ainda, a implantação do padrão TISS e da tabela TUSS é importante para redução das incongruências entre instituições de saúde, melhorando o tempo de execução e especialmente reduzindo as glosas. 

Seus benefícios

1. Melhor comunicação entre instituições

Uma vez padronizados os termos e a unificação em uma tabela, as instituições de saúde conseguem se comunicar em uma mesma linguagem, evitando erros de execução. 

Logo, uma vez que o profissional faz o pedido de uma guia utilizando a tabela TUSS, o procedimento irá aparecer de forma clara para a operadora de saúde, não gerando dúvidas sobre o processo e facilitando a comunicação.

2. Redução de Custo

Por ser um modelo sistematizado, com preenchimento de campos, com códigos e nomes específicos, há lisura no processo tornando-o mais rápido, com menos erros, dispensando a necessidade de revisão ou com retrabalho de correção. 

Dessa forma é possível otimizar o tempo do profissional, há menos burocracia, gasto de tempo e consequentemente a redução de custos operacionais. 

3. Simplificação de Processos

Com a diminuição de dúvidas e empecilhos e com a melhora na comunicação, os convênios e operadoras conseguem liberações muito mais rápidas. 

Assim, a desburocratização do processo beneficia os profissionais prestadores de saúde, os órgãos regulamentadores, os planos de saúde e especialmente o paciente.

Como é o processo de adesão

Para a implantação da TUSS é necessário checar a legislação através da Resolução Normativa n° 305/2012. É importante também se manter alinhado às atualizações e modificações feitas pela ANS. 

O processo é complexo e envolve diversos manuais e instruções. No portal ANS você encontra a documentação de implantação e é possível baixar os 5 componentes na versão vigente atualizada, arquivos auxiliares e outras solicitações. 

Além disso, você tem acesso aos arquivos relacionados a implantação e compatibilização, inclusive a atualização do Rol de Procedimentos na tabela TUSS.

Como já citado anteriormente, a tabela TUSS é um desdobramento do Padrão TISS e ambas operam com interdependência, afinal, para preencher as guias TISS é necessário o código TUSS.

Ou seja, o TISS é o modelo de organização e a TUSS o meio de preenchimento. 

Os elementos da TUSS são usados então no preenchimento das guias com a inclusão do código referente a uma informação estabelecida pela tabela.

Hoje, existem empresas e consultorias especializadas na implantação do modelo TISS e até mesmo no treinamento do uso TISS/TUSS.

O papel do auditor em saúde no uso do Modelo TISS e TUSS

Como já vimos, a implantação do modelo visa facilitar e padronizar a obtenção de autorização para procedimentos pelos beneficiários com menor burocracia e morosidade. 

É nesse cenário que o auditor em saúde se destaca, uma vez que esse profissional é responsável pelo conhecimento técnico e legislativo da obrigatoriedade do uso do modelo. Além disso, o modelo impacta diretamente a auditoria de contas, sendo assim, é ele quem garante o funcionamento da implantação. 

Nesse sentido, o profissional se torna urgente e necessário à operação, pois garantirá o cumprimento das exigências, a aplicação e uso adequado do modelo e viabiliza as adequações oriundas de atualizações constantemente feitas pela ANS. 

Pontos de atenção sobre o modelo TISS/TUSS

Apesar da quantidade de informação disponível para a implantação da terminologia e do modelo, existem pontos de atenção importantes que devem ser levados em consideração e que fazem diferença na execução da implantação. 

O modelo não estabelece valores sobre processos

Apesar do modelo TISS/TUSS estar ligado a padronização referentes ao uso de guias importantes para o faturamento, ela não estabelece valores e preços em nenhum procedimento.

O modelo tem como objetivo principal estabelecer a retidão da comunicação entre as partes, otimização da ambiguidade de termos e documentos e simplificação da burocracia. 

Obrigatoriedade de uso

A tabela é obrigatória para operadoras de saúde e prestadores de serviços de saúde, com sanções previstas na RN 305.

Advertência e Multa

Dentre as sanções previstas citamos: advertência, multas que podem chegar a 35 mil reais, processos administrativos, cancelamento da autorização de funcionamento, alienação da carteira da operadora e inabilidade temporária. 

Portanto, fiquem atentos aos detalhes!

Informações eletrônicas

Softwares de gestão podem ajudar no processo de implantação do modelo, já que esses são especializados e oferecem recursos que alinham às necessidades da instituição de saúde às dos órgãos.

Essas empresas garantem a interoperabilidade e integração dos processos, evitando problemas com sanções.

Fonte Carefy

A Auditoria do SUS e a diferença para o setor privado

Os desperdícios e fraudes vão além da saúde suplementar. A Lei da Transparência, a Lei Anticorrupção e o Departamento Nacional de Auditoria do SUS (DENASUS) são alguns mecanismos usados para prevenir que isso aconteça.

Mesmo agora com a pandemia da Covid-19, a Controladoria Geral da União (CGU), junto com a Polícia Federal, combatem e investigam possíveis desvios no sistema único de saúde. 

Dessa forma, também no setor público a auditoria em saúde é um instrumento fundamental para a gestão dos recursos de e a qualidade ao paciente. Confira sua importância, como é realizada e as diferenças para o setor privado.

O que é e qual a importância da auditoria no SUS

Segundo a Política Nacional de Gestão Estratégica e Participativa no SUS, a auditoria no SUS é o:

 “Instrumento de gestão para fortalecer o Sistema Único de Saúde (SUS), contribuindo para a alocação e utilização adequada dos recursos, a garantia do acesso e a qualidade da atenção à saúde oferecida aos cidadãos.”

Assim, a auditoria do SUS é de suma importância para garantir que a aplicação dos recursos seja feita de forma correta no sistema público de saúde.  Isso também garante que prestações de serviço sejam feitas com qualidade e transparência. 

Logo, o foco de atuação da auditoria do SUS está ligado ao planejamento, monitoramento, avaliação, regulação, vigilância em saúde e outros órgãos integrantes do sistema de controle interno e externo. 

A ênfase desta mensuração impacta diretamente nas ações de saúde, na aplicação dos recursos, na satisfação do usuário e na prevenção de fraudes na saúde. 

O papel do DENASUS

O DENASUS, que é o Departamento Nacional de Auditoria do SUS, tem como função  desempenhar esse papel de combater e fiscalizar estes desperdícios e falhas e impedir fraudes nas aplicações dos recursos destinados ao SUS. 

Através do Sistema Nacional de Auditoria (SNA), plataforma utilizada para o controle do DENASUS, é possível controlar as vertentes contábeis, financeiras e outras ações de saúde na federação. 

Como é realizada a auditoria no SUS

Para a realização de uma auditoria, no que tange ao Sistema Único de Saúde na esfera federal, devem ser seguidos alguns processos. 

Resumidamente, a auditoria vai possuir as seguintes fases: 

1. Fase analítica: Planejamento da auditoria para ser executada pela equipe dentro do prazo estabelecido; 
2. Fase operativa ou in loco: Execução do que foi planejado na fase analítica, tendo como objetivo central a obtenção de evidências para caracterizar as constatações de forma consistente. Nesta fase é elaborado o relatório preliminar;
3. Fase de Relatório Final: documento formal e técnico utilizado para comunicar o objetivo e as questões de auditoria, a metodologia utilizada, as constatações encontradas, as recomendações e a conclusão dos trabalhos. Além disso, é referência para o monitoramento da atividade.

Lembrando que a auditoria, no âmbito do SUS, prioriza a correta alocação dos recursos, os quais dizem respeito a toda a sociedade, considerando o financiamento do sistema público. 

Isto reflete em qualidade e melhorias na gestão da saúde pública. 

Modelos de gestão 

O Sistema Único de Saúde tem algumas dificuldades para cumprir com o que está descrito em suas políticas públicas, principalmente pela ineficiente alocação de recursos.

Entretanto, faz parte da estrutura organizacional do SUS, modelos de gestão que devem ser utilizados. Como exemplo podemos citar: 

• Dados epidemiológicos: Que são utilizados para planejar ações de saúde coletiva;
• A Atenção Primária à Saúde (APS): Que é a base e porta de entrada para todo e qualquer usuário que queira utilizar os serviços próprios ou conveniados/credenciados, em todos os níveis – primário, secundário ou terciário;
• Os modelos de remuneração baseados em orçamentos prévios, que incentivam o compartilhamento de risco dos prestadores de média e alta complexidade.

Considerando que os sistemas de saúde devem ter como ator principal, o paciente, as boas práticas devem ser compartilhadas entre SUS e Saúde Suplementar, para o alcance dos melhores desfechos e a sustentabilidade dos sistemas. 

Diferenças entre a auditoria no setor público e privado

Entre as principais diferenças entre o sistema público e o sistema privado, podemos citar a metodologia utilizada. 

No SUS, as auditorias devem seguir as 3 fases: Analítica, operativa e relatório, sendo recomendado que o relatório siga os padrões do SISAUD. 

Já na auditoria do sistema privado, as metodologias podem variar, pois consideram os diversos formatos contratuais entre operadoras e prestadores. 

Entretanto, o modelo de remuneração Fee For Service, por ser hegemônico, influencia diretamente na auditoria. 

A tendência é o investimento em auditoria de qualidade e mudança nos modelos remuneratórios, para gerar cada vez mais valor aos serviços prestados no setor saúde. 

Outra diferença são as tabelas e sistemas utilizados durante as auditorias. No sistema público usamos o SIGTAP, o Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos, Medicamentos, Órteses, Próteses e Materiais Especiais do SUS onde o órgão responsável é o DENASUS.

Fonte: carefy

O que é glosa, seus tipos e como evitar na sua instituição

Segundo o Instituto de Estudos de Saúde Suplementar, os hospitais alegam que as glosas podem representar em média de 20% a 30% da conta hospitalar, gerando atrasos para o pagamento pelas operadoras de saúde. 

Por outro lado, também é estimado que o desperdício no setor gire em torno de 20%. Assim podem ser aliadas no combate a essas cobranças. Confira no artigo o que é, seus tipos, como negociar e como evitá-las. 

O que é glosa

A glosa, por definição, é o não pagamento pela operadora de saúde de algum item presente na conta hospitalar de um paciente após seu atendimento por motivos técnicos ou administrativos.  

Tal processo ocorre durante a análise da conta hospitalar geralmente feita por um enfermeiro ou médico auditor.

Nele é conferido se os procedimentos, medicamentos, equipamentos, diárias, honorários e outros itens estão de acordo com os protocolos e contratos feitos entre o hospital e a operadora de saúde. 

Caso o profissional auditor julgue determinado procedimento médico desnecessário, não pertinente ou que não esteja no contrato com o prestador de serviço o pagamento não é liberado.

Os tipos de glosas hospitalares

As glosas médicas são divididas em 3 tipos principais de acordo com a causa: Administrativa, técnica e linear. Veja as diferenças entre elas: 

Glosa administrativa 

A glosa administrativa é quando há um erro administrativo na composição da conta hospitalar. Um bom exemplo é quando há a cobrança de um número de diárias maior que o autorizado pelo plano de saúde. 

Glosa técnica

Já a glosa técnica é quando há alguma não conformidade no serviço de saúde prestado ao paciente. Um exemplo é quando alguma conduta foge ao protocolo clínico pré-estabelecido. 

Glosa linear

Por outro lado, também relacionado à assistência, a glosa linear é ausência de informações que justifiquem o uso de medicamentos, procedimentos ou outro item lançado na conta. 

Ocorre muitas vezes pela ausência de informações no prontuário do paciente ou nas anotações de enfermagem que corroborem para as decisões da equipe. 

Os principais motivos de glosa

Logo, os principais motivos de glosas são aqueles relacionados à falta de informações para a conferência da pertinência dos itens. Confira:

1. Falta de informações no prontuário

O prontuário é o local onde todas as ações devem ser descritas e documentadas por todos os profissionais envolvidos no cuidado do paciente. 

No entanto, esse não é o cenário que encontramos durante a auditoria de contas hospitalares. 

As anotações são quem vão comprovar a realização de determinado procedimento e irá liberar o pagamento.

Assim, mesmo que o procedimento seja autorizado, se não estiver no prontuário, o item não é aceito para pagamento. 

2. Falta de prescrição de medicamentos e procedimentos 

Seguindo a falta de informações no prontuário, a falta de prescrição é outro motivo de glosa. São elas que confirmam que a conduta médica foi realizada.

Sem as prescrições médicas realizadas de forma adequada o pagamento não é liberado pela operadora de saúde. 

3. Falta de aprazamento e checagem pela enfermagem 

Uma vez gerada a prescrição médica, é determinada a periodicidade da medicação. Ex: Medicamentos que devem ser administrados 1x ao dia, de 8 em 8 horas ou a cada 6 horas. 

Assim, é de responsabilidade do enfermeiro assistencial determinar os horários e confirmar que as medicações foram administradas no horário correto. 

A checagem é o que demonstra que determinado medicamento ou procedimento foi realmente efetuado. Logo, a ausência da checagem resulta na glosa. 

Como evitar glosas na instituição de saúde

Como vimos, essas ações podem gerar prejuízos para as instituições de saúde devido principalmente à falta de informações sobre o atendimento do paciente no prontuário.

Dessa forma, na prática, é necessário realizar algumas ações para evitá-las:

• Implantação de um prontuário eletrônico;
• Capacitação da equipe assistencial;
• Preencher todas as informações no prontuário de forma correta e completa;
• Anotar informações de administração de medicamentos e aprazamento; 
• Realização de auditorias internas;
• Negociação com a instituição

Dicas para negociação 

Caso seja possível uma negociação entre o prestador e a operadora de saúde, algumas dicas de oratória e comportamento podem ser valiosas para ambos os lados. 

Controlar as emoções é essencial. Em situações de conflitos, como no caso de glosas hospitalares, muitas vezes o profissional pode ficar ansioso, nervoso ou inseguro. 

Respirar fundo, fazer pausas ao falar e mostrar confiança são boas ações durante a argumentação. 

Não se intimide durante uma negociação! Afinal, com a prática, se torna uma rotina mais simples. 

Outra dica é usar a criatividade durante as negociações. Procure pelo maior número de informações possíveis do assunto tratado. Dessa forma você terá mais embasamento e um número maior de ideias para o seu acordo. 

Por último, crie a sensação de união com quem está negociando usando o pronome “nós”. Nessas situações é comum haver resistência da outra parte. 

Assim, explicar que ambos buscam o melhor cenário é um caminho promissor. 

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Fonte Carefy