Segundo o Instituto de Estudos de Saúde Suplementar, os hospitais alegam que as glosas podem representar em média de 20% a 30% da conta hospitalar, gerando atrasos para o pagamento pelas operadoras de saúde.
Por outro lado, também é estimado que o desperdício no setor gire em torno de 20%. Assim podem ser aliadas no combate a essas cobranças. Confira no artigo o que é, seus tipos, como negociar e como evitá-las.
O que é glosa
A glosa, por definição, é o não pagamento pela operadora de saúde de algum item presente na conta hospitalar de um paciente após seu atendimento por motivos técnicos ou administrativos.
Tal processo ocorre durante a análise da conta hospitalar geralmente feita por um enfermeiro ou médico auditor.
Nele é conferido se os procedimentos, medicamentos, equipamentos, diárias, honorários e outros itens estão de acordo com os protocolos e contratos feitos entre o hospital e a operadora de saúde.
Caso o profissional auditor julgue determinado procedimento médico desnecessário, não pertinente ou que não esteja no contrato com o prestador de serviço o pagamento não é liberado.
Os tipos de glosas hospitalares
As glosas médicas são divididas em 3 tipos principais de acordo com a causa: Administrativa, técnica e linear. Veja as diferenças entre elas:
Glosa administrativa
A glosa administrativa é quando há um erro administrativo na composição da conta hospitalar. Um bom exemplo é quando há a cobrança de um número de diárias maior que o autorizado pelo plano de saúde.
Glosa técnica
Já a glosa técnica é quando há alguma não conformidade no serviço de saúde prestado ao paciente. Um exemplo é quando alguma conduta foge ao protocolo clínico pré-estabelecido.
Glosa linear
Por outro lado, também relacionado à assistência, a glosa linear é ausência de informações que justifiquem o uso de medicamentos, procedimentos ou outro item lançado na conta.
Ocorre muitas vezes pela ausência de informações no prontuário do paciente ou nas anotações de enfermagem que corroborem para as decisões da equipe.
Os principais motivos de glosa
Logo, os principais motivos de glosas são aqueles relacionados à falta de informações para a conferência da pertinência dos itens. Confira:
1. Falta de informações no prontuário
O prontuário é o local onde todas as ações devem ser descritas e documentadas por todos os profissionais envolvidos no cuidado do paciente.
No entanto, esse não é o cenário que encontramos durante a auditoria de contas hospitalares.
As anotações são quem vão comprovar a realização de determinado procedimento e irá liberar o pagamento.
Assim, mesmo que o procedimento seja autorizado, se não estiver no prontuário, o item não é aceito para pagamento.
2. Falta de prescrição de medicamentos e procedimentos
Seguindo a falta de informações no prontuário, a falta de prescrição é outro motivo de glosa. São elas que confirmam que a conduta médica foi realizada.
Sem as prescrições médicas realizadas de forma adequada o pagamento não é liberado pela operadora de saúde.
3. Falta de aprazamento e checagem pela enfermagem
Uma vez gerada a prescrição médica, é determinada a periodicidade da medicação. Ex: Medicamentos que devem ser administrados 1x ao dia, de 8 em 8 horas ou a cada 6 horas.
Assim, é de responsabilidade do enfermeiro assistencial determinar os horários e confirmar que as medicações foram administradas no horário correto.
A checagem é o que demonstra que determinado medicamento ou procedimento foi realmente efetuado. Logo, a ausência da checagem resulta na glosa.
Como evitar glosas na instituição de saúde
Como vimos, essas ações podem gerar prejuízos para as instituições de saúde devido principalmente à falta de informações sobre o atendimento do paciente no prontuário.
Dessa forma, na prática, é necessário realizar algumas ações para evitá-las:
- Implantação de um prontuário eletrônico;
- Capacitação da equipe assistencial;
- Preencher todas as informações no prontuário de forma correta e completa;
- Anotar informações de administração de medicamentos e aprazamento;
- Realização de auditorias internas;
- Negociação com a instituição
Dicas para negociação
Caso seja possível uma negociação entre o prestador e a operadora de saúde, algumas dicas de oratória e comportamento podem ser valiosas para ambos os lados.
Controlar as emoções é essencial. Em situações de conflitos, como no caso de glosas hospitalares, muitas vezes o profissional pode ficar ansioso, nervoso ou inseguro.
Respirar fundo, fazer pausas ao falar e mostrar confiança são boas ações durante a argumentação.
Não se intimide durante uma negociação! Afinal, com a prática, se torna uma rotina mais simples.
Outra dica é usar a criatividade durante as negociações. Procure pelo maior número de informações possíveis do assunto tratado. Dessa forma você terá mais embasamento e um número maior de ideias para o seu acordo.
Por último, crie a sensação de união com quem está negociando usando o pronome “nós”. Nessas situações é comum haver resistência da outra parte.
Assim, explicar que ambos buscam o melhor cenário é um caminho promissor.
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Fonte Carefy
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