O que é tabela brasíndice e como é usada em negociações?

A tabela brasíndice já é uma “velha conhecida” no meio hospitalar. Afinal, ela traz os valores dos medicamentos que são comercializados no nosso país, exibindo o preço de fábrica - separado até mesmo por estados - e o valor máximo a ser praticado para o consumidor.

Por essa razão, uma parte significativa dos acordos de prestação de serviços em âmbito hospitalar faz uso dela. Isso faz com que ela funcione, basicamente, como uma referência nas negociações.

Considerando a sua importância, este artigo trata do tema, explicando o que é a tabela brasíndice. Além disso, a sua forma de emprego nas negociações também será pauta desta publicação. Continue a leitura!

Afinal, o que é a tabela brasíndice?

Trazendo, entre outras informações, o PMC (preço máximo ao consumidor), a tabela brasíndice pode ser vista como uma espécie de guia farmacêutico. Isso porque, sempre utilizam essa tabela para o fator de remuneração em se tratando de contratações de serviços no meio hospitalar.

Sendo assim, ela representa um instrumento largamente utilizado por faturistas hospitalares. Também conhecida como revista brasíndice, a sua publicação se dá por empresa especializada.

Como utilizar a tabela brasíndice nas negociações?

Imagine, por exemplo, que um hospital e uma determinada operadora de planos de saúde têm um contrato de prestação de serviços de saúde. No momento de debate acerca das cláusulas do contrato, uma tabela é escolhida para para base de cálculo de cobrança dos medicamentos que serão administrados nos pacientes, que pode ser a tabela brasíndice.

A razão para tanto reside no fato de, na tabela, constarem os custos efetivos dos medicamentos, como dito anteriormente. Entretanto, vale dizer que existem também outras referências usadas no segmento.

Demais tabelas

A tabela Simpro é um exemplo. Com uma função bastante similar à tabela brasíndice, ela também representa uma espécie de “banco de dados”, tanto de materiais quanto de medicamentos hospitalares.

Desse modo, ambas são empregadas em diversas atividades, sendo referências de informações, como nas compras, nas licitações, nos faturamentos, nas análises e nas auditorias de contas hospitalares.

Há, ainda, a tabela TUSS, que representa a padronização dos códigos de procedimentos médicos, bem como da nomenclatura. O seu código é dividido em quatro categorias, que são: taxas e diárias; procedimentos médicos; medicamentos e materiais; e materiais especiais, próteses e órteses.

Mais um exemplo é a tabela CBHPM. Representando a Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos, ela é empregada como uma espécie de referência para calcular cobranças de honorários dos médicos.

Uso na auditoria em saúde

No que tange ao último processo a auditoria, vale destacar que essa é uma atividade responsável pelo exame, pela revisão e até pela intervenção nas contas médicas pelas operadoras de saúde. Os profissionais atuantes nessa área avaliam e identificam, por exemplo, se desvios ou desperdícios de recursos vêm ocorrendo.

Inclusive, para alcançar tal fim, o uso de um software que disponibilize um módulo de auditoria de contas médicas, é altamente recomendável. Como benefícios, é possível notar uma elevação na eficiência da atuação da equipe de contas.

Além disso, ainda se percebe que há diminuição de erros e redução de custos com internações. Ademais, os próprios auditores também contam com vantagens, pois terão acesso às tabelas atualizadas do segmento (como as citadas) no próprio aplicativo. Isso promove mais agilidade e praticidade no desempenho das atribuições.

Como você pôde notar, a tabela brasíndice traz informações de alta relevância, principalmente para os processos de auditoria médica. Entretanto, para alcançar um melhor rendimento e mais precisão nos resultados, conte com um software especializado.

Fonte: Carefy

Como usar a tabela Simpro na auditoria

Uma das principais tabelas utilizadas pelos faturistas e auditores em saúde é a disponibilizada pela Revista Simpro.

A tabela Simpro é uma referência para a cobrança de procedimentos e materiais descartáveis utilizados em atendimento. Dessa forma, muitas negociações entre hospitais e planos de saúde a utilizam em suas negociações. 

Continue a leitura para entender mais sobre a importância desta tabela para a auditoria em saúde.

O que é a tabela Simpro?

A tabela Simpro reúne dados referentes a preço sobre materiais, medicamentos e procedimentos médico-hospitalares.

É uma fonte confiável para balizador e histórico de preços, uma vez que os próprios fabricantes e distribuidoras fornecem as informações. Além disso, a revista atualiza a tabela a cada bimestre.

Cada item cadastrado recebe um código específico. Este código é também usado dentro da Terminologia Unificada da Saúde Suplementar (TUSS). Dessa forma, o código Simpro já está em conformidade com o padrão TISS.

Devido ao seu prestígio e confiabilidade, muitos contratos entre hospitais e planos de saúde complementares utilizam a Simpro como base de cálculo de faturamento. Contudo, não é obrigatório adotar a tabela e cabe às partes envolvidas definirem os termos do contrato.

Assim, o setor reconhece as vantagens de adotar a Simpro. Porém, desde 2018, o uso da tabela tem diminuído, pois muitos fabricantes e distribuidoras deixaram de fornecer dados para a revista.

Como usar a tabela Simpro na auditoria hospitalar?

Como visto anteriormente, a tabela Simpro tem um papel importante para base de preços de materiais, medicamentos e procedimentos.

Assim, os auditores dentro das operadoras de saúde a usam para conferir se a conta enviada pela clínica ou hospital está coerente com os procedimentos realizados pelo paciente. 

A partir dos preços tabelados e do estabelecido em contrato, é feita a checagem dos valores cobrados. Caso haja divergência nos preços ou inclusão de itens indevidos ou desnecessários, o auditor pode reprovar o pagamento do elemento em questão, configurando uma glosa hospitalar.

Além da Simpro, o auditor deve tem em mãos outros documentos de referência, como:

• Brasíndice: fornece dados específicos sobre variação de preços de medicamentos;
• CBHPM: tabela base para cobrança de honorários dos profissionais médicos;
• Rol de procedimentos ANS: lista que define procedimentos, exames e tratamentos que devem ter cobertura obrigatória por planos de saúde.
• Contrato com o prestador de serviço

Como utilizar a tabela na prática?

Para entender melhor, pense na seguinte situação:

• Durante a realização de um procedimento, o médico utiliza alguns materiais descartáveis;
• Segundo a tabela Simpro, o custo de fábrica destes materiais é de R$100,00;
• Conforme o contrato assinado, a taxa a ser aplicada pela utilização dos materiais é de 15% em cima do preço definido pela tabela;
• Logo, o valor a ser cobrado é de R$115,00;
• A conta é enviada para a operadora de saúde;
• O auditor responsável faz a checagem de todas as informações listadas na conta, desde nome e dados do paciente até se medicamentos e materiais utilizados estão coerentes;
• Caso todos os itens estejam aprovados, o auditor irá conferir os valores de cada material na tabela Simpro e a taxa determinada no contrato com a prestadora de serviço para analisar se o valor cobrado está correto;
• Se o valor cobrado está certo, o auditor aprova o pagamento da conta;
• Caso verifique alguma divergência, o auditor reprova o pagamento e notifica a glosa hospitalar;

Como otimizar a auditoria de contas hospitalares?

O processo de auditoria de contas hospitalares exige muita atenção e organização por parte dos profissionais. O excesso de planilhas e ferramentas descentralizadas acabam prejudicando a eficiência do processo e da equipe responsável. 

Por isso, busque por ferramentas que consigam centralizar informações e processos.  Procure, também, um software que atualize as tabelas de referência (como a Simpro) de forma automática e integre sistemas de gestão e monitoramento de pacientes.

Um software focado em todo o processo de auditoria em saúde é fundamental. Ele proporciona agilidade no processo, praticidade de uso e acesso, e promove resultado de até 11% a mais de eficiência da equipe de auditoria.

Fonte: Carefy

Entendendo o sistema SIGTAP e a Tabela de Procedimentos do SUS

 A instituição da Tabela de Procedimentos, Medicamentos, Órteses/Próteses e Materiais Especiais no SIGTAP foi feita pela Portaria GM nº 321 de fevereiro de 2007 e publicada pela Portaria GM nº 2848 de novembro de 2007.

Entenda o que é o sistema SIGTAP, qual sua função, como baixar e sua relação com a tabela do SUS. 

O que é SIGTAP

O Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos, Medicamentos, Órteses, Próteses e Materiais Especiais do SUS (SIGTAP) é um instrumento de gestão que permite o acesso à Tabela de Procedimentos do SUS e o acompanhamento das alterações realizadas a cada competência, detalhando as características dos procedimentos, compatibilidades e relacionamentos.

Diferente do que alguns pensam, o SIGTAP não é a tabela do SUS. SIGTAP é o ambiente virtual que permite a consulta da Tabela de Procedimentos, Medicamentos, Órteses/Próteses e Materiais Especiais (OPM) do SUS.

É ele que possibilita a auditoria do SUS.

Qual a sua função?

É através do SIGTAP que se pode conhecer as características totais de um procedimento, tais como tipo de financiamento, instrumento de registro, valor, CBO, CID, serviço/classificação, habilitações, incrementos financeiros, complexidade, assim como outros.

Ainda, dentro da ferramenta é possível extrair diversos relatórios como o de relacionamento e o de compatibilidade entre procedimentos que norteiam as ações do faturamento da conta hospitalar.

Assim, é uma ferramenta que traz todas as informações necessárias ao faturamento do SUS e essencial para a auditoria em saúde. No entanto, um problema da tabela é a defasagem dos valores praticados que não são reajustados há 17 anos.

Como é organizada a tabela

A Tabela de Procedimentos do SUS, como é conhecida, é estruturada em: Grupos, Subgrupos e Forma de Organização. 

A Tabela de Procedimentos do SUS é organizada por Grupos, Subgrupos e Forma de Organização.

Segundo o Datasus, o Grupo agrega os procedimentos, medicamentos e OPMs de acordo com a área de atuação e finalidade das atitudes a serem tomadas. Já o Subgrupo agrupa de acordo com o tipo da área de atuação e a Forma de Organização leva em consideração a área atômica, especialidade, tipos de OPM, tipos de exames e tipos de cirurgias. 

Assim, ao buscar um procedimento, medicamento ou OPM o mesmo será organizado em seu respectivo grupo, subgrupo e forma de organização. Veja o exemplo ao buscar o Tratamento de Diabetes Mellitus na tabela: 

Fonte: SIGTAP – DATASUS

Já a codificação acompanha sua organização, tendo cada Grupo, Subgrupo e Forma de Organização um código específico de identificação. Ainda, os últimos dígitos correspondem aos números sequenciais dentro da Forma de organização e o último sendo o dígito verificador. 

Dessa forma fica mais simples de entender. Confira a codificação na imagem a seguir:

Fonte SIGTAP – DATASUS

Como acessar e fazer download

O sistema está disponível tanto na versão web para acesso online com conexão à internet como na versão para download para Desktop, permitindo trabalhar sem acesso à rede.

Para acessar a versão online entre no site do SIGTAP no DATASUS: http://sigtap.datasus.gov.br e clique em “Acessar Tabela Unificada”. 

Já para baixar a versão Desktop, entre no mesmo endereço eletrônico e clique em Download no menu superior direito. 

Fonte: carefy

Tabela TUSS: O que é e TUDO que você precisa saber

O código ou tabela TUSS faz parte dos componentes de representação de conceitos em saúde do Padrão TISS e estabelece uma terminologia única para procedimentos e itens assistenciais na saúde suplementar. Entenda o que é, seu uso e por que ele é importante. 

Nesse artigo você verá:

1. O que é a tabela TUSS
2. Qual sua importância
3. Seus benefícios
4. Como é o processo de adesão
5. Pontos de atenção do modelo TISS/TUSS
6. O papel do auditor em saúde no uso do Modelo TISS e TUSS

O que é código ou tabela TUSS?

A tabela TUSS é a padronização da nomenclatura e de códigos de procedimentos médicos com base na tabela CBHPM. É também a sigla para Terminologia Unificada da Saúde Suplementar sendo na realidade um desdobramento do Código TISS  

Dessa forma, o código TUSS, como também é conhecido é dividido em 4 categorias:

• Procedimentos Médicos;
• Diárias e taxas;
• Materiais e medicamentos;
• Órteses, próteses e materiais especiais;

Como parte componente do padrão TISS a tabela TUSS identifica eventos e itens assistenciais através de uma nomenclatura.

Segundo a ANS e a RN 305, as operadoras de saúde e seus prestadores de serviço devem obrigatoriamente atender as normas de aplicabilidade definidas pelos órgãos reguladores como ANVISA e Ministério da Saúde.

Assim, a Agência Nacional de Saúde (ANS) é a responsável pelo estabelecimento da TUSS e também de suas atualizações.

A importância da tabela TUSS

Antes da existência da tabela Tuss era comum haver divergências nominais entre hospitais, operadoras de saúde e o órgão regulador, já que, cada um adotava uma terminologia para um mesmo procedimento. 

Isso era um empecilho para os setores, em especial financeiros e de auditoria em saúde, já que, dificultava a identificação de procedimentos realizados, gerando morosidade no processo e especialmente o aumento de glosas hospitalares. 

Ainda, a implantação do padrão TISS e da tabela TUSS é importante para redução das incongruências entre instituições de saúde, melhorando o tempo de execução e especialmente reduzindo as glosas. 

Seus benefícios

1. Melhor comunicação entre instituições

Uma vez padronizados os termos e a unificação em uma tabela, as instituições de saúde conseguem se comunicar em uma mesma linguagem, evitando erros de execução. 

Logo, uma vez que o profissional faz o pedido de uma guia utilizando a tabela TUSS, o procedimento irá aparecer de forma clara para a operadora de saúde, não gerando dúvidas sobre o processo e facilitando a comunicação.

2. Redução de Custo

Por ser um modelo sistematizado, com preenchimento de campos, com códigos e nomes específicos, há lisura no processo tornando-o mais rápido, com menos erros, dispensando a necessidade de revisão ou com retrabalho de correção. 

Dessa forma é possível otimizar o tempo do profissional, há menos burocracia, gasto de tempo e consequentemente a redução de custos operacionais. 

3. Simplificação de Processos

Com a diminuição de dúvidas e empecilhos e com a melhora na comunicação, os convênios e operadoras conseguem liberações muito mais rápidas. 

Assim, a desburocratização do processo beneficia os profissionais prestadores de saúde, os órgãos regulamentadores, os planos de saúde e especialmente o paciente.

Como é o processo de adesão

Para a implantação da TUSS é necessário checar a legislação através da Resolução Normativa n° 305/2012. É importante também se manter alinhado às atualizações e modificações feitas pela ANS. 

O processo é complexo e envolve diversos manuais e instruções. No portal ANS você encontra a documentação de implantação e é possível baixar os 5 componentes na versão vigente atualizada, arquivos auxiliares e outras solicitações. 

Além disso, você tem acesso aos arquivos relacionados a implantação e compatibilização, inclusive a atualização do Rol de Procedimentos na tabela TUSS.

Como já citado anteriormente, a tabela TUSS é um desdobramento do Padrão TISS e ambas operam com interdependência, afinal, para preencher as guias TISS é necessário o código TUSS.

Ou seja, o TISS é o modelo de organização e a TUSS o meio de preenchimento. 

Os elementos da TUSS são usados então no preenchimento das guias com a inclusão do código referente a uma informação estabelecida pela tabela.

Hoje, existem empresas e consultorias especializadas na implantação do modelo TISS e até mesmo no treinamento do uso TISS/TUSS.

O papel do auditor em saúde no uso do Modelo TISS e TUSS

Como já vimos, a implantação do modelo visa facilitar e padronizar a obtenção de autorização para procedimentos pelos beneficiários com menor burocracia e morosidade. 

É nesse cenário que o auditor em saúde se destaca, uma vez que esse profissional é responsável pelo conhecimento técnico e legislativo da obrigatoriedade do uso do modelo. Além disso, o modelo impacta diretamente a auditoria de contas, sendo assim, é ele quem garante o funcionamento da implantação. 

Nesse sentido, o profissional se torna urgente e necessário à operação, pois garantirá o cumprimento das exigências, a aplicação e uso adequado do modelo e viabiliza as adequações oriundas de atualizações constantemente feitas pela ANS. 

Pontos de atenção sobre o modelo TISS/TUSS

Apesar da quantidade de informação disponível para a implantação da terminologia e do modelo, existem pontos de atenção importantes que devem ser levados em consideração e que fazem diferença na execução da implantação. 

O modelo não estabelece valores sobre processos

Apesar do modelo TISS/TUSS estar ligado a padronização referentes ao uso de guias importantes para o faturamento, ela não estabelece valores e preços em nenhum procedimento.

O modelo tem como objetivo principal estabelecer a retidão da comunicação entre as partes, otimização da ambiguidade de termos e documentos e simplificação da burocracia. 

Obrigatoriedade de uso

A tabela é obrigatória para operadoras de saúde e prestadores de serviços de saúde, com sanções previstas na RN 305.

Advertência e Multa

Dentre as sanções previstas citamos: advertência, multas que podem chegar a 35 mil reais, processos administrativos, cancelamento da autorização de funcionamento, alienação da carteira da operadora e inabilidade temporária. 

Portanto, fiquem atentos aos detalhes!

Informações eletrônicas

Softwares de gestão podem ajudar no processo de implantação do modelo, já que esses são especializados e oferecem recursos que alinham às necessidades da instituição de saúde às dos órgãos.

Essas empresas garantem a interoperabilidade e integração dos processos, evitando problemas com sanções.

Fonte Carefy

A Auditoria do SUS e a diferença para o setor privado

Os desperdícios e fraudes vão além da saúde suplementar. A Lei da Transparência, a Lei Anticorrupção e o Departamento Nacional de Auditoria do SUS (DENASUS) são alguns mecanismos usados para prevenir que isso aconteça.

Mesmo agora com a pandemia da Covid-19, a Controladoria Geral da União (CGU), junto com a Polícia Federal, combatem e investigam possíveis desvios no sistema único de saúde. 

Dessa forma, também no setor público a auditoria em saúde é um instrumento fundamental para a gestão dos recursos de e a qualidade ao paciente. Confira sua importância, como é realizada e as diferenças para o setor privado.

O que é e qual a importância da auditoria no SUS

Segundo a Política Nacional de Gestão Estratégica e Participativa no SUS, a auditoria no SUS é o:

 “Instrumento de gestão para fortalecer o Sistema Único de Saúde (SUS), contribuindo para a alocação e utilização adequada dos recursos, a garantia do acesso e a qualidade da atenção à saúde oferecida aos cidadãos.”

Assim, a auditoria do SUS é de suma importância para garantir que a aplicação dos recursos seja feita de forma correta no sistema público de saúde.  Isso também garante que prestações de serviço sejam feitas com qualidade e transparência. 

Logo, o foco de atuação da auditoria do SUS está ligado ao planejamento, monitoramento, avaliação, regulação, vigilância em saúde e outros órgãos integrantes do sistema de controle interno e externo. 

A ênfase desta mensuração impacta diretamente nas ações de saúde, na aplicação dos recursos, na satisfação do usuário e na prevenção de fraudes na saúde. 

O papel do DENASUS

O DENASUS, que é o Departamento Nacional de Auditoria do SUS, tem como função  desempenhar esse papel de combater e fiscalizar estes desperdícios e falhas e impedir fraudes nas aplicações dos recursos destinados ao SUS. 

Através do Sistema Nacional de Auditoria (SNA), plataforma utilizada para o controle do DENASUS, é possível controlar as vertentes contábeis, financeiras e outras ações de saúde na federação. 

Como é realizada a auditoria no SUS

Para a realização de uma auditoria, no que tange ao Sistema Único de Saúde na esfera federal, devem ser seguidos alguns processos. 

Resumidamente, a auditoria vai possuir as seguintes fases: 

1. Fase analítica: Planejamento da auditoria para ser executada pela equipe dentro do prazo estabelecido; 
2. Fase operativa ou in loco: Execução do que foi planejado na fase analítica, tendo como objetivo central a obtenção de evidências para caracterizar as constatações de forma consistente. Nesta fase é elaborado o relatório preliminar;
3. Fase de Relatório Final: documento formal e técnico utilizado para comunicar o objetivo e as questões de auditoria, a metodologia utilizada, as constatações encontradas, as recomendações e a conclusão dos trabalhos. Além disso, é referência para o monitoramento da atividade.

Lembrando que a auditoria, no âmbito do SUS, prioriza a correta alocação dos recursos, os quais dizem respeito a toda a sociedade, considerando o financiamento do sistema público. 

Isto reflete em qualidade e melhorias na gestão da saúde pública. 

Modelos de gestão 

O Sistema Único de Saúde tem algumas dificuldades para cumprir com o que está descrito em suas políticas públicas, principalmente pela ineficiente alocação de recursos.

Entretanto, faz parte da estrutura organizacional do SUS, modelos de gestão que devem ser utilizados. Como exemplo podemos citar: 

• Dados epidemiológicos: Que são utilizados para planejar ações de saúde coletiva;
• A Atenção Primária à Saúde (APS): Que é a base e porta de entrada para todo e qualquer usuário que queira utilizar os serviços próprios ou conveniados/credenciados, em todos os níveis – primário, secundário ou terciário;
• Os modelos de remuneração baseados em orçamentos prévios, que incentivam o compartilhamento de risco dos prestadores de média e alta complexidade.

Considerando que os sistemas de saúde devem ter como ator principal, o paciente, as boas práticas devem ser compartilhadas entre SUS e Saúde Suplementar, para o alcance dos melhores desfechos e a sustentabilidade dos sistemas. 

Diferenças entre a auditoria no setor público e privado

Entre as principais diferenças entre o sistema público e o sistema privado, podemos citar a metodologia utilizada. 

No SUS, as auditorias devem seguir as 3 fases: Analítica, operativa e relatório, sendo recomendado que o relatório siga os padrões do SISAUD. 

Já na auditoria do sistema privado, as metodologias podem variar, pois consideram os diversos formatos contratuais entre operadoras e prestadores. 

Entretanto, o modelo de remuneração Fee For Service, por ser hegemônico, influencia diretamente na auditoria. 

A tendência é o investimento em auditoria de qualidade e mudança nos modelos remuneratórios, para gerar cada vez mais valor aos serviços prestados no setor saúde. 

Outra diferença são as tabelas e sistemas utilizados durante as auditorias. No sistema público usamos o SIGTAP, o Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos, Medicamentos, Órteses, Próteses e Materiais Especiais do SUS onde o órgão responsável é o DENASUS.

Fonte: carefy

O que é glosa, seus tipos e como evitar na sua instituição

Segundo o Instituto de Estudos de Saúde Suplementar, os hospitais alegam que as glosas podem representar em média de 20% a 30% da conta hospitalar, gerando atrasos para o pagamento pelas operadoras de saúde. 

Por outro lado, também é estimado que o desperdício no setor gire em torno de 20%. Assim podem ser aliadas no combate a essas cobranças. Confira no artigo o que é, seus tipos, como negociar e como evitá-las. 

O que é glosa

A glosa, por definição, é o não pagamento pela operadora de saúde de algum item presente na conta hospitalar de um paciente após seu atendimento por motivos técnicos ou administrativos.  

Tal processo ocorre durante a análise da conta hospitalar geralmente feita por um enfermeiro ou médico auditor.

Nele é conferido se os procedimentos, medicamentos, equipamentos, diárias, honorários e outros itens estão de acordo com os protocolos e contratos feitos entre o hospital e a operadora de saúde. 

Caso o profissional auditor julgue determinado procedimento médico desnecessário, não pertinente ou que não esteja no contrato com o prestador de serviço o pagamento não é liberado.

Os tipos de glosas hospitalares

As glosas médicas são divididas em 3 tipos principais de acordo com a causa: Administrativa, técnica e linear. Veja as diferenças entre elas: 

Glosa administrativa 

A glosa administrativa é quando há um erro administrativo na composição da conta hospitalar. Um bom exemplo é quando há a cobrança de um número de diárias maior que o autorizado pelo plano de saúde. 

Glosa técnica

Já a glosa técnica é quando há alguma não conformidade no serviço de saúde prestado ao paciente. Um exemplo é quando alguma conduta foge ao protocolo clínico pré-estabelecido. 

Glosa linear

Por outro lado, também relacionado à assistência, a glosa linear é ausência de informações que justifiquem o uso de medicamentos, procedimentos ou outro item lançado na conta. 

Ocorre muitas vezes pela ausência de informações no prontuário do paciente ou nas anotações de enfermagem que corroborem para as decisões da equipe. 

Os principais motivos de glosa

Logo, os principais motivos de glosas são aqueles relacionados à falta de informações para a conferência da pertinência dos itens. Confira:

1. Falta de informações no prontuário

O prontuário é o local onde todas as ações devem ser descritas e documentadas por todos os profissionais envolvidos no cuidado do paciente. 

No entanto, esse não é o cenário que encontramos durante a auditoria de contas hospitalares. 

As anotações são quem vão comprovar a realização de determinado procedimento e irá liberar o pagamento.

Assim, mesmo que o procedimento seja autorizado, se não estiver no prontuário, o item não é aceito para pagamento. 

2. Falta de prescrição de medicamentos e procedimentos 

Seguindo a falta de informações no prontuário, a falta de prescrição é outro motivo de glosa. São elas que confirmam que a conduta médica foi realizada.

Sem as prescrições médicas realizadas de forma adequada o pagamento não é liberado pela operadora de saúde. 

3. Falta de aprazamento e checagem pela enfermagem 

Uma vez gerada a prescrição médica, é determinada a periodicidade da medicação. Ex: Medicamentos que devem ser administrados 1x ao dia, de 8 em 8 horas ou a cada 6 horas. 

Assim, é de responsabilidade do enfermeiro assistencial determinar os horários e confirmar que as medicações foram administradas no horário correto. 

A checagem é o que demonstra que determinado medicamento ou procedimento foi realmente efetuado. Logo, a ausência da checagem resulta na glosa. 

Como evitar glosas na instituição de saúde

Como vimos, essas ações podem gerar prejuízos para as instituições de saúde devido principalmente à falta de informações sobre o atendimento do paciente no prontuário.

Dessa forma, na prática, é necessário realizar algumas ações para evitá-las:

• Implantação de um prontuário eletrônico;
• Capacitação da equipe assistencial;
• Preencher todas as informações no prontuário de forma correta e completa;
• Anotar informações de administração de medicamentos e aprazamento; 
• Realização de auditorias internas;
• Negociação com a instituição

Dicas para negociação 

Caso seja possível uma negociação entre o prestador e a operadora de saúde, algumas dicas de oratória e comportamento podem ser valiosas para ambos os lados. 

Controlar as emoções é essencial. Em situações de conflitos, como no caso de glosas hospitalares, muitas vezes o profissional pode ficar ansioso, nervoso ou inseguro. 

Respirar fundo, fazer pausas ao falar e mostrar confiança são boas ações durante a argumentação. 

Não se intimide durante uma negociação! Afinal, com a prática, se torna uma rotina mais simples. 

Outra dica é usar a criatividade durante as negociações. Procure pelo maior número de informações possíveis do assunto tratado. Dessa forma você terá mais embasamento e um número maior de ideias para o seu acordo. 

Por último, crie a sensação de união com quem está negociando usando o pronome “nós”. Nessas situações é comum haver resistência da outra parte. 

Assim, explicar que ambos buscam o melhor cenário é um caminho promissor. 

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Fonte Carefy

A importância dos indicadores de auditoria em saúde

Além do processo operacional, a auditoria em saúde possui diversos indicadores para mensurar a efetividade da equipe e da assistência prestada aos beneficiários. No entanto, muitos ainda subestimam seu potencial ou não aproveitam suas vantagens em sua totalidade. Confira sua importância a seguir.

Por que ter indicadores de auditoria em saúde é tão importante?

Quando falamos em indicadores, devemos ter o conhecimento de que não basta ter informações mas sim saber utilizá-las a favor da instituição pois:

“O que não é medido não é gerenciado”

Se tratando de auditoria em saúde, os indicadores se tornam importantes porque auxiliam no planejamento de ações, no alcance de metas e embasam o gestor.

Já os indicadores de internação, por exemplo, ajudam em uma tomada de decisão mais rápida e assertiva, trazendo não só benefícios para o paciente mas também evitando custos desnecessários.

Assim, com uma visão clara da realidade, é possível gerenciar uma instituição com um menor risco.

A auditoria concorrente e de contas hospitalares devem ser utilizadas como ferramentas de apoio a decisão. Logo, seus dados gerados devem ser constantemente analisados para uma gestão de qualidade.

O que deve ser analisado?

Para a elaboração de indicadores, é importante que sejam analisadas as informações importantes de contratos, portarias, metas de desempenho, entre outros. 

Além disto, é imprescindível que seja utilizada uma base de dados confiável, pois apesar dos investimentos em tecnologia, a realidade de muitas instituições ainda esbarra em processos de trabalho não automatizados.

A utilização de prontuários eletrônicos, por exemplo, auxilia substancialmente a produção de dados, que serão transformados em informação e servirão como base para elaboração de índices.

Já em específico para a auditoria em saúde temos o Carefy que faz todo o monitoramento de pacientes internados, gerando indicadores estratégicos em tempo real.

Como auxiliam na gestão

Os indicadores auxiliam a gestão para realização de planejamentos estratégicos, demonstram pontos de atenção e tornam muito mais transparente a atuação dos profissionais. 

Para que uma instituição tenha progresso, é primordial a mensuração de seus dados e a transformação dos mesmos em informação.

A partir daí, pode-se gerenciar os recursos humanos e financeiros, para buscar o progresso. Ao progredir, surge a necessidade de manter a auditoria e assim por diante. 

A auditoria é uma ferramenta de gestão que deve ser sempre aplicada e aprimorada.

Com a área de auditoria estruturada, gerando indicadores confiáveis, ela será um braço da alta gestão e servirá para complementar a educação continuada da instituição. 

Exemplos de indicadores de auditoria

Alguns indicadores podem ser de grande auxílio na gestão dos pacientes internados tanto na parte assistencial como na análise recursos financeiros. Confira alguns: 

• Média de permanência;
• Altas por tipo;
• Número de eventos adversos por credenciado;
• Taxa de mortalidade por credenciado;
• Taxa de reinternação por credenciado;
• CIDs mais frequentes;
• Procedimentos mais realizados;
• Internações e diárias por acomodação;
• Custo total;
• Previsão do custo total;
• Valor glosado por categoria;

Esses são apenas alguns dos mais de 50 indicadores focados no processo de auditoria que encontramos.

Conclusão

Partindo do princípio de que a auditoria é educativa, esses setores devem estar em constante interação. Os processos e fluxos, inerentes a todas as áreas operacionais, devem ser beneficiados com a atuação da auditoria e educação continuada, refletindo em desfechos de maior qualidade e menor custo. 

Instituições que investem nestes setores têm ganhos a longo prazo.

Podemos concluir, desta forma, que os indicadores de auditoria em saúde são indispensáveis para que haja qualidade nos serviços prestados na área da saúde.

Como enfermeiro auditor, tenho um Instagram em que sempre abordo os conceitos de auditoria, sua importância além de oportunidades na área. Não deixe de me seguir no @enfermeiro_auditor e me enviem perguntas por lá!

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Enfermeiro auditor: O que faz e quais são suas habilidades

O enfermeiro auditor é um profissional essencial no processo de auditoria em saúde. Mas você sabe o que faz e quais as habilidades necessárias para começar na área? Confira a seguir como transformar ou potencializar sua carreira profissional.

A importância da auditoria em saúde

A auditoria em saúde é uma atividade primordial para a melhoria dos serviços e deve ser utilizada como ferramenta de gestão. Ela serve como método de controle, avaliação, melhoria contínua e otimização de resultados, tanto para a correta alocação de recursos quanto para o alcance da qualidade e boas práticas em saúde. 

O que faz e qual o papel do enfermeiro auditor

O enfermeiro auditor, apto para realizar esta atividade, é extremamente importante para a sustentabilidade dos sistemas, tanto público quanto privado. 

Isto porque, através da auditoria é possível identificar não conformidades e agir estrategicamente. 

O enfermeiro auditor é responsável pela análise e conferência dos processos, condutas e uso de materiais, medicamentos e procedimentos realizados durante um atendimento de saúde, sendo ele feito em um hospital, clínica e etc.

Assim é um profissional essencial para o controle de gastos e mensuração de qualidade da assistência de uma instituição de saúde. 

Apesar dos desafios da auditoria em enfermagem, os resultados são muito satisfatórios e refletem a boa gestão exercida por quem utiliza a auditoria para benefício dos atores do setor saúde – SUS, prestadores de serviço e operadoras de planos de saúde. 

Desta forma, não só enfermeiros auditores mas auditores em saúde no geral (Enfermeiros, Médicos, Fisioterapeutas e etc) são fundamentais para a manutenção da qualidade e devem ser vistos como os representantes da gestão, pois são os responsáveis pela evolução qualificada dos Sistemas de Saúde. 

Como se tornar um enfermeiro auditor

A Auditoria em Saúde é uma área que desperta interesse entre os profissionais da enfermagem, principalmente em quem tem aptidões em gestão para e visa um salário médio de cerca de R$ 3.700.

Entretanto, muitos têm dúvidas com os primeiros passos para entrar na auditoria. 

Identificando-se com este perfil, o enfermeiro deve ir em busca de especialização na área, assim como cursos livres, de pós-graduação e capacitações.

É muito importante, também, que a vivência assistencial faça parte da base curricular deste profissional, dada a importância de saber a técnica para ter embasamento para auditar. 

Tanto a auditoria concorrente como a de contas hospitalares têm seus desafios. Alguns procedimentos e condutas em unidades como UTI, CC, hemodinâmica e ambulatórios de quimioterapia, são bem específicos e necessitam de maior conhecimento. 

O mais importante é que o profissional que se dispuser a auditar, leve a sério a atuação e seja um instrumento de mudança e melhoria onde quer que atue. 

Com o mercado de trabalho exigente, torna-se necessária a constante atualização profissional. Entre as maneiras de atuação, estão os cursos abertos com temas específicos e atuais. 

Habilidades do enfermeiro auditor

1. Conhecimento de todas as atividades do processo

Para exercer a auditoria, é primordial que o enfermeiro auditor esteja envolvido em todas as fases do cuidado ao paciente, atuando de forma preventiva e, também, corretiva.

2. Busca atualização profissional constantemente

Como em qualquer profissão, para se tornar um profissional de destaque, é necessária constante atualização. 

Manuais, protocolos, portarias, leis, devem fazer parte das leituras de um auditor. 

Cursos na área de auditoria em saúde, também devem fazer parte para melhoria de carreira. 

Além disso, a postura profissional deve condizer com a responsabilidade inerente à auditoria. 

3. Tem postura ética e imparcial

Quem trabalha com auditoria sabe que nem sempre é bem-vindo ou bem visto. Essa é uma realidade de quem exerce esta função. 

É compreensível, considerando que ninguém gosta de ser contestado, pois a impressão causada é de que o trabalho avaliado possui falhas e isto acaba sendo levado para o lado pessoal.

Entretanto, a finalidade da auditoria é subsidiar tomadas de decisão, sempre primando pela qualidade dos serviços prestados, assim como a correta alocação de recursos. Enfermeiros auditores são agentes de melhoria para todos os sistemas.

Assim, é premissa entre os auditores a conduta ética e imparcial frente às suas análises, se baseando em princípios éticos e de equidade, visando a neutralidade e justiça em suas análises e pareceres.

Aqui a oratória e a capacidade de comunicação pode ajudar a evitar conflitos e facilitar negociações.

4. Faz cursos e especializações em outras áreas

Com o mercado de trabalho exigente, torna-se necessária a constante atualização profissional. Entre as maneiras de atuação, estão os cursos abertos com temas específicos e atuais. 

Cada profissional vai trilhar seu próprio caminho, pois pessoas são diferentes e têm experiências e percepções diversas sobre situações iguais. 

Porém, para se tornar um auditor, deve-se estar consciente de que vai lidar com cálculos, indicadores, normas, regras, contratos e mediações de conflito entre as partes interessadas. Além disso, é necessário conhecimento sobre conceitos em economia e tecnologias de saúde, além de conhecimento de alguns conceitos, como:

• Economia na saúde (Inflação, VCMH);
• Dados atualizados sobre os Sistemas de Saúde (SUS e SS);
• Tecnologias aplicadas à saúde;
• Técnicas de negociação;
• Noção de leis, normas e portarias, inclusive questões jurídicas;
• Elaboração de relatórios e pareceres padronizados e escritos dentro das regras ortográficas.

Dica para enfermeiros auditores

Caso o profissional já esteja atuando e almeje crescimento, a minha dica é: 

Entregue mais que o solicitado, seja o diferencial na sua área, estude muito! 

Se você está procurando vagas nesta área, vá em busca sem medo dos “nãos”, prepare-se para o mercado de trabalho e mostre o que você tem a oferecer. 

Se você tem vontade de empreender na enfermagem, lembre-se: as oportunidades surgem a todo momento. Basta estar ativo no jogo e fazer acontecer!

Fonte: Carefy