Como usar a tabela Simpro na auditoria

Uma das principais tabelas utilizadas pelos faturistas e auditores em saúde é a disponibilizada pela Revista Simpro.

A tabela Simpro é uma referência para a cobrança de procedimentos e materiais descartáveis utilizados em atendimento. Dessa forma, muitas negociações entre hospitais e planos de saúde a utilizam em suas negociações. 

Continue a leitura para entender mais sobre a importância desta tabela para a auditoria em saúde.

O que é a tabela Simpro?

A tabela Simpro reúne dados referentes a preço sobre materiais, medicamentos e procedimentos médico-hospitalares.

É uma fonte confiável para balizador e histórico de preços, uma vez que os próprios fabricantes e distribuidoras fornecem as informações. Além disso, a revista atualiza a tabela a cada bimestre.

Cada item cadastrado recebe um código específico. Este código é também usado dentro da Terminologia Unificada da Saúde Suplementar (TUSS). Dessa forma, o código Simpro já está em conformidade com o padrão TISS.

Devido ao seu prestígio e confiabilidade, muitos contratos entre hospitais e planos de saúde complementares utilizam a Simpro como base de cálculo de faturamento. Contudo, não é obrigatório adotar a tabela e cabe às partes envolvidas definirem os termos do contrato.

Assim, o setor reconhece as vantagens de adotar a Simpro. Porém, desde 2018, o uso da tabela tem diminuído, pois muitos fabricantes e distribuidoras deixaram de fornecer dados para a revista.

Como usar a tabela Simpro na auditoria hospitalar?

Como visto anteriormente, a tabela Simpro tem um papel importante para base de preços de materiais, medicamentos e procedimentos.

Assim, os auditores dentro das operadoras de saúde a usam para conferir se a conta enviada pela clínica ou hospital está coerente com os procedimentos realizados pelo paciente. 

A partir dos preços tabelados e do estabelecido em contrato, é feita a checagem dos valores cobrados. Caso haja divergência nos preços ou inclusão de itens indevidos ou desnecessários, o auditor pode reprovar o pagamento do elemento em questão, configurando uma glosa hospitalar.

Além da Simpro, o auditor deve tem em mãos outros documentos de referência, como:

• Brasíndice: fornece dados específicos sobre variação de preços de medicamentos;
• CBHPM: tabela base para cobrança de honorários dos profissionais médicos;
• Rol de procedimentos ANS: lista que define procedimentos, exames e tratamentos que devem ter cobertura obrigatória por planos de saúde.
• Contrato com o prestador de serviço

Como utilizar a tabela na prática?

Para entender melhor, pense na seguinte situação:

• Durante a realização de um procedimento, o médico utiliza alguns materiais descartáveis;
• Segundo a tabela Simpro, o custo de fábrica destes materiais é de R$100,00;
• Conforme o contrato assinado, a taxa a ser aplicada pela utilização dos materiais é de 15% em cima do preço definido pela tabela;
• Logo, o valor a ser cobrado é de R$115,00;
• A conta é enviada para a operadora de saúde;
• O auditor responsável faz a checagem de todas as informações listadas na conta, desde nome e dados do paciente até se medicamentos e materiais utilizados estão coerentes;
• Caso todos os itens estejam aprovados, o auditor irá conferir os valores de cada material na tabela Simpro e a taxa determinada no contrato com a prestadora de serviço para analisar se o valor cobrado está correto;
• Se o valor cobrado está certo, o auditor aprova o pagamento da conta;
• Caso verifique alguma divergência, o auditor reprova o pagamento e notifica a glosa hospitalar;

Como otimizar a auditoria de contas hospitalares?

O processo de auditoria de contas hospitalares exige muita atenção e organização por parte dos profissionais. O excesso de planilhas e ferramentas descentralizadas acabam prejudicando a eficiência do processo e da equipe responsável. 

Por isso, busque por ferramentas que consigam centralizar informações e processos.  Procure, também, um software que atualize as tabelas de referência (como a Simpro) de forma automática e integre sistemas de gestão e monitoramento de pacientes.

Um software focado em todo o processo de auditoria em saúde é fundamental. Ele proporciona agilidade no processo, praticidade de uso e acesso, e promove resultado de até 11% a mais de eficiência da equipe de auditoria.

Fonte: Carefy